大数据赋能精准靶向 多部门联动全域攻坚——海晏县启动定点医药机构医保基金全覆盖联合检查

为持续深化医保基金专项整治，严厉打击欺诈骗保违法违规行为，切实守护群众“看病钱”“救命钱”，6月23日，海晏县医保局牵头联合县卫健、公安、市场监督、财政等部门，依托前期大数据研判成果精准施策，全面启动全县24家定点医药机构医保基金全覆盖联合执法检查，以立体化监管格局筑牢医保基金安全防线。

数据前置画像，锚定核查靶向。坚持“数据先行、精准施策”工作思路，将大数据分析研判作为全覆盖检查的前置核心环节，为现场核查筑牢精准支撑。县医保局严格执行省、州、县三级数据审批流程，完成辖区定点机构诊疗记录、收费明细、医保结算等全量核心数据归集，依托医保监管筛查规则开展多维度比对清洗。针对筛查出的异常收费、重复结算、高频开药等风险疑点，组织业务骨干逐一交叉验证、深度剖析，形成“一机构一台账”的问题核查清单，精准勾勒风险点位，确保进驻核查直奔问题、靶向发力，提升检查精准度与工作效能。

动员部署聚力，压实联动责任。专题召开医保基金全覆盖检查工作启动会，县检察院、法院、卫健局、市场监管局、财政局、公安局等医保基金监管联席会议成员单位分管领导及执法人员参会。会上对本次全覆盖联合检查进行全面部署，明确24家定点医药机构的检查范围与进驻时序，细化各部门职责边界，统一执法标准与工作流程，重申亮证执法、保密管控等工作纪律。各成员单位现场对接人员力量、理顺衔接机制，进一步凝聚协同监管共识，为联合执法平稳有序开展夯实组织基础。

多方协同进驻，全域实地核查。打破单一部门监管壁垒，构建“医保牵头、多方协同、各司其职”的联合执法体系，实现24家定点医药机构检查无死角、全覆盖。本次检查由各成员单位派出持证业务骨干组成联合检查组，按法定职责划分核查领域：医保部门牵头统筹整体工作安排、业务政策指导、台账资料核查、基金数据比对分析；卫健部门聚焦医疗机构诊疗行为规范，严查过度诊疗、不合理用药、违规收费、虚构诊疗服务等行为；市场监管部门重点核查药品耗材采购定价、进销台账、物价收费、医疗器械使用管理等问题；公安部门提前介入做好线索研判，防范查处涉嫌诈骗医保基金违法犯罪行为；其他相关部门立足职能做好协同配合、现场核查、资料取证等工作。

闭环从严管控，筑牢安全底线。本次联合检查坚持“从严核查、分类处置、标本兼治”原则，健全问题排查、线索移交、整改销号全流程闭环管理机制。执法人员严格恪守行政执法程序，坚持亮证执法、规范记录，对检查发现的超标准收费、内部管理不规范等一般性违规问题，现场出具问题清单、明确整改时限，督促定点医药机构立行立改。对排查发现的定点机构及从业人员涉嫌违纪违规、行业监管履职失责等问题线索，第一时间固定佐证材料、形成专项台账，按程序规范移交纪检监察部门，深挖彻查医保领域群众身边腐败和作风问题，倒逼机构主体责任与行业监管责任双落实，补齐单一部门监管的监督短板。对查实存在虚构医药服务、虚记费用等欺诈骗保行为、情节严重、涉案金额较大，涉嫌构成犯罪的线索，严格履行案件移送审批程序，完整移交案卷证据材料，移送公安机关立案侦办；对案情复杂、涉及面广、社会影响较大的疑难案件，主动对接县检察院、县法院提前介入会商，就案件定性、证据标准、法律适用等协同研判，畅通行政执法与刑事司法衔接通道。检查全过程案卷台账统一归集存档，后续将梳理共性监管漏洞，完善常态化联合监管、线索双向移送、机构约谈警示等长效机制，持续强化监管震慑，推动形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的行业治理氛围，稳步提升全县医保基金精细化监管水平。

以此次全覆盖检查为契机，县医保局将进一步压实定点医药机构主体责任，持续强化政策宣传引导，推动形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的行业治理氛围，持续提升全县医保基金精细化监管水平。

来源：海晏县医疗保障局

通讯员：李雪婷

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